Kostenerstattungsverfahren bei TK, DAK, Barmer und AOK

Kurzantwort: Was die Kassen zum Kostenerstattungsverfahren sagen

Kurz gesagt: Auf ihren Psychotherapie-Seiten erklären TK, DAK, Barmer und AOK nur den Regelfall: Die Kasse zahlt bei Therapeut:innen mit Kassenzulassung. Das Verfahren für Privatpraxen nach § 13 Abs. 3 SGB V fehlt dort. Wer unter dem Stichwort „Kostenerstattung“ weiterliest, findet bei TK, DAK und AOK stattdessen die freiwillige, selbstgewählte Kostenerstattung nach § 13 Abs. 2 SGB V: Dabei lässt du dich wie eine Privatperson behandeln und bekommst nur einen Teil der Rechnung erstattet.

Der Anspruch nach Abs. 3 besteht trotzdem. Erstattet werden die Kosten einer selbst beschafften Leistung, wenn die Kasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte oder eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat. Laut Antwort der Bundesregierung auf eine Kleine Anfrage, über die die Bundespsychotherapeutenkammer (BPtK) 2018 berichtete, gilt dieser Anspruch auch nach Einführung der psychotherapeutischen Sprechstunde und der Akutbehandlung. Ob und in welcher Höhe deine Kasse im Einzelfall erstattet, entscheidet aber immer sie selbst.

• Auf den Psychotherapie-Seiten der vier Kassen steht: Die Kasse zahlt bei Kassenzulassung, Termine vermittelt die Terminservicestelle unter 116 117.
• Unter „Kostenerstattung“ beschreiben TK, DAK und AOK die freiwillige Wahl nach § 13 Abs. 2 SGB V, nicht das Verfahren nach Abs. 3.
• Der Anspruch nach Abs. 3 besteht laut BPtK und Bundesregierung weiter; die Kasse entscheidet im Einzelfall über die Erstattung.

Wie du einen Antrag nach Abs. 3 vorbereitest, welche Rolle das Absageprotokoll spielt und was bei einer Ablehnung zu tun ist, steht Schritt für Schritt im Hauptartikel zur Kostenerstattung bei Psychotherapie.

Was TK, DAK, Barmer und AOK auf ihren Psychotherapie-Seiten schreiben

Die Psychotherapie-Seiten der vier Kassen beschreiben denselben Regelfall: psychotherapeutische Sprechstunde, dann Behandlung bei einer Praxis mit Kassenzulassung, Abrechnung über die Gesundheitskarte. Die Kostenerstattung nach Abs. 3 wird nicht genannt, das heißt, welche Regelung gilt, wenn keine dieser Praxen zeitnah einen Platz frei hat, steht auf keiner der vier Seiten. Die Tabelle zeigt, was auf den Seiten steht:

Genau diese Lücke regelt § 13 Abs. 3 SGB V. Verwirrend ist vor allem das Wort Kostenerstattung: Wer bei der TK unter diesem Stichwort nachliest, landet beim Kostenerstattungsprinzip und erfährt dort von einer Pauschalerstattung für ärztliche Behandlung. Verwechselst du das mit dem Verfahren nach Abs. 3, unterschätzt du sowohl die eigene Kostenbeteiligung bei der Wahl als auch den Anspruch, der auf diesen Seiten nicht auftaucht.

Selbstgewählte Kostenerstattung (Abs. 2) oder Erstattung wegen Versorgungslücke (Abs. 3)

Beide Regelungen stehen in § 13 SGB V, lösen aber zwei verschiedene Probleme. Die selbstgewählte Kostenerstattung nach Abs. 2 wählst du freiwillig: Statt der Sachleistung über die Gesundheitskarte lässt du dich privat behandeln und reichst die Rechnung anschließend selbst bei der Kasse ein. Abs. 3 greift, wenn die Kasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte oder eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat.

Der entscheidende Unterschied für deine Situation: Wenn es keinen Kassenplatz gibt, hilft dir Abs. 2 nicht weiter. Auch die selbstgewählte Kostenerstattung setzt im Regelfall eine Praxis mit Kassenzulassung voraus, und laut TK bleibt die Antrags- und Genehmigungspflicht auch dabei bestehen. Für genau diese Lücke ist Abs. 3 gedacht.

Der Anspruch auf Kostenerstattung in der Privatpraxis besteht trotzdem

Laut Antwort der Bundesregierung auf eine Kleine Anfrage der FDP, über die die BPtK 2018 berichtete, besteht der Anspruch nach § 13 Abs. 3 SGB V auch nach Einführung der psychotherapeutischen Sprechstunde und der Akutbehandlung weiter. Kassen dürften laut Bundesregierung die Kostenerstattung nicht aus Gründen verweigern, die für den Anspruch nicht maßgeblich sind.

Laut BPtK gingen beim Bundesversicherungsamt 2017 96 Beschwerden von Versicherten wegen fehlender Kostenübernahme ein, 2016 waren es 67. Auch die Unabhängige Patientenberatung berichtete, dass Ratsuchende von ihrer Kasse an die Terminservicestelle verwiesen wurden.

Eine wichtige Grenze zieht das Bundessozialgericht: Kostenerstattung setzt die Approbation voraus. Im Urteil vom 13. Dezember 2016 (Az. B 1 KR 4/16 R) wollte eine Patientin nach mehr als einem Dutzend vergeblicher Anfragen und Wartezeiten von mindestens einem Jahr eine Heilpraktikerin auf Kassenkosten besuchen. Die Kasse lehnte ab, das Gericht bestätigte die Ablehnung.

• Erstattungsfähig sind Psychotherapeut:innen, die die Voraussetzungen des § 95c SGB V erfüllen.
• Das BSG verlangt darüber hinaus die Approbation; Heilpraktiker:innen für Psychotherapie sind ausgeschlossen, auch bei langer vergeblicher Suche.
• Ob deine Kasse im Einzelfall erstattet, entscheidet sie selbst; verbindliche Auskunft gibt nur deine Kasse.

So gehst du vor: vor Behandlungsbeginn schriftlich bei deiner Kasse nachfragen

Zu Unterlagen, Anzahl der Absagen oder Fristen im Verfahren nach Abs. 3 machen die vier Kassen keine öffentlichen Angaben. Deshalb bleiben die folgenden Schritte bewusst allgemein, und was im Einzelfall gilt, klärst du direkt mit deiner Kasse. Unverändert wichtig sind die niedrigschwelligen ersten Schritte: psychotherapeutische Sprechstunde, Terminservicestelle 116 117 und parallel die Suche nach einem Platz.

1. Vereinbare die psychotherapeutische Sprechstunde, ohne Überweisung, direkt in der Praxis oder über die Terminservicestelle unter 116 117. Wie der Termin abläuft, steht im Artikel zur psychotherapeutischen Sprechstunde.
2. Dokumentiere jeden Kontakt mit Datum und Ergebnis. Ein Absageprotokoll macht später nachvollziehbar, dass keine Praxis mit Kassenzulassung zeitnah einen Platz frei hatte.
3. Frag vor Behandlungsbeginn bei deiner Kasse nach, ob sie die Kosten der Behandlung in der Privatpraxis übernimmt, und lass dir die Antwort schriftlich geben. Das ist der ausdrückliche Rat der BPtK.
4. Lehnt deine Kasse ab, ist Widerspruch möglich. Welche Frist gilt und welche Unterlagen du brauchst, erklärt der Artikel zum Widerspruch.

Ob, wann und in welcher Höhe deine Kasse erstattet, entscheidet am Ende sie selbst. Dieser Artikel ist eine Orientierung und ersetzt keine Rechtsberatung. Wenn du gesetzlich versichert bist und keinen Kassenplatz findest, kannst du bei mentcape nach ein paar Fragen die Vorbereitung eines Kostenerstattungsantrags starten; mentcape prüft keine Anspruchsvoraussetzungen und reicht nichts bei der Krankenkasse ein.