Kostenerstattung Psychotherapie: Antrag Schritt für Schritt

Wenn du gesetzlich versichert bist und trotz Suche keinen Therapieplatz bei einer Praxis mit Kassenzulassung findest, kannst du bei deiner Krankenkasse beantragen, dass sie die Behandlung in einer psychotherapeutischen Privatpraxis bezahlt. Dieser Weg heißt Kostenerstattungsverfahren. Die Grundlage ist § 13 Absatz 3 SGB V. Die Bundespsychotherapeutenkammer (BPtK) nennt ihn die letzte Möglichkeit, doch noch eine Behandlung zu erhalten, wenn auch die Terminservicestelle nichts findet. Wichtig: Stell den Antrag, bevor die Behandlung beginnt, und rechne damit, dass deine Krankenkasse im Einzelfall entscheidet.

In diesem Artikel erfährst du, welche Voraussetzungen gelten, welche Schritte sich bewährt haben, welche Unterlagen du brauchst und was du tun kannst, wenn die Kasse ablehnt.

Was ist Kostenerstattung bei Psychotherapie?

Normalerweise bekommst du Psychotherapie als Kassenleistung: Du gehst in eine Praxis mit Kassenzulassung, die Praxis rechnet direkt mit deiner Krankenkasse ab. Für gesetzlich Versicherte entstehen bei anerkannten Verfahren dann keine Kosten (gesund.bund.de).

Kostenerstattung ist die Ausnahme. Das Gesetz sagt: Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen und sind dir dadurch Kosten für eine selbst beschaffte Leistung entstanden, muss sie diese erstatten, soweit die Leistung notwendig war (§ 13 Abs. 3 SGB V). Für Psychotherapie steht dort ausdrücklich, dass die Kosten erstattungsfähig sind, wenn die Psychotherapeut:in die Voraussetzungen von § 95c SGB V erfüllt.

Die BPtK hat klargestellt, dass dieser Anspruch auch nach Einführung der psychotherapeutischen Sprechstunde und Akutbehandlung weiter besteht. Krankenkassen dürfen die Kostenerstattung nach dieser Mitteilung nicht aus Gründen verweigern, die für den Anspruch nicht maßgeblich sind.

Welche Voraussetzungen gelten?

Aus dem Gesetz und den Empfehlungen der BPtK ergeben sich vor allem diese Punkte:

• Die Behandlung ist notwendig und unaufschiebbar. Das klärt eine psychotherapeutische Sprechstunde. Hat die Praxis danach keinen Platz frei, bekommst du laut BPtK-Patienteninfo eine schriftliche Bescheinigung, welche Behandlung empfohlen wird. Darin kann auch stehen, dass eine Richtlinienpsychotherapie notwendig und unaufschiebbar ist.
• Du findest keinen rechtzeitigen Kassenplatz. Die Kasse konnte die Leistung nicht rechtzeitig erbringen. Das belegst du mit deiner dokumentierten Suche und, wenn vorhanden, mit dem Schreiben der Terminservicestelle (BPtK 2021).
• Die Behandlung erfolgt durch eine approbierte Psychotherapeut:in mit Weiterbildung oder Fachkunde in einem anerkannten Verfahren. Das verlangt § 95c SGB V. Die BPtK rät, die Privatpraxis nach ihrer „Fachkunde in einem Richtlinienverfahren“ zu fragen. Anerkannt sind derzeit Verhaltenstherapie, analytische Psychotherapie, tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie und systemische Therapie (gesund.bund.de).
• Du stellst den Antrag vor der Behandlung. Die BPtK rät, die Kostenerstattung vor der Behandlung mit der Krankenkasse zu klären.

Ob alle Voraussetzungen in deinem Fall erfüllt sind, entscheidet deine Krankenkasse. Eine Garantie auf Erstattung gibt es nicht.

Sprechstunde, Akutbehandlung, Probesitzungen: kurz erklärt

• Sprechstunde: der Einstieg. Hier wird geklärt, ob du eine Behandlung brauchst und welches Angebot am besten passt (116117).
• Akutbehandlung: Ist eine Behandlung besonders dringend oder akut erforderlich, sind bis zu 12 Gespräche zu je 50 Minuten möglich (116117). Frag in der Sprechstunde, ob das für dich infrage kommt.
• Probatorische Sitzungen: In zwei bis vier Sitzungen lernt ihr euch kennen und es wird ein Behandlungsplan erstellt (gesund.bund.de). Danach wird die Kurz- oder Langzeittherapie bei der Krankenkasse beantragt.

Kostenerstattung beantragen: Schritt für Schritt

1. Psychotherapeutische Sprechstunde besuchen

Die Sprechstunde muss laut 116117 immer vor Beginn einer psychotherapeutischen Behandlung stattfinden. Eine Überweisung brauchst du nicht. Einen Termin bekommst du direkt bei einer Praxis, telefonisch unter 116117 oder online über den eTerminservice. Bitte in der Sprechstunde um eine schriftliche Bescheinigung, welche Behandlung empfohlen wird und ob sie dringend ist. Wie die erste Sitzung abläuft, liest du in unserem Artikel Psychotherapie-Ablauf: Was dich in der ersten Sitzung erwartet.

2. Terminservice 116117 nutzen

Nach der Sprechstunde bekommst du das Formular PTV 11 mit dem Ergebnis, der Behandlungsempfehlung und einem Vermittlungscode. Ist darauf vermerkt, dass die ambulante Psychotherapie „zeitnah erforderlich“ ist, kannst du mit dem Code über die 116117 einen Termin für probatorische Sitzungen oder eine Akutbehandlung in einer anderen Praxis vereinbaren (116117). Die 116117 muss innerhalb einer Woche einen Termin vermitteln, der höchstens vier Wochen in der Zukunft liegt. Klappt das nicht, muss sie innerhalb einer weiteren Woche einen Termin in einem Krankenhaus oder einer Krankenhausambulanz finden.

Kann die Terminservicestelle dir keinen Behandlungsplatz vermitteln, hebe das Schreiben gut auf. Damit kannst du laut BPtK belegen, dass sie dir keinen Platz vermitteln konnte.

3. Absagen dokumentieren (Absageprotokoll)

Frag zusätzlich selbst bei Praxen mit Kassenzulassung nach, ob sie kurzfristig eine Behandlung übernehmen können. Die BPtK-Patienteninfo empfiehlt, jede vergebliche Anfrage in einem Protokoll festzuhalten:

• Name der Psychotherapeut:in
• Tag und Uhrzeit der Anfrage
• genannte Wartezeit auf einen Behandlungsplatz

Eine gesetzlich festgelegte Mindestzahl an Absagen gibt es in § 13 SGB V nicht. Die BPtK nannte in ihrer Patienteninfo von 2017 mindestens drei bis fünf Praxen, die kurzfristig keinen Platz haben. Frag im Zweifel bei deiner Krankenkasse nach, was sie erwartet.

4. Privatpraxis finden und Zusage bescheinigen lassen

Findest du eine Privatpraxis, z.B. über mentcape, die die Behandlung kurzfristig übernehmen kann, lass dir das schriftlich bescheinigen (BPtK-Patienteninfo). Frag dabei nach Approbation und Fachkunde in einem anerkannten Verfahren. Im Behandlerverzeichnis von mentcape kannst du nach Thema, Sitzungsformat und Versicherungsart filtern.

5. Antrag bei der Krankenkasse stellen, bevor die Behandlung beginnt

Den Antrag stellst du selbst bei deiner Krankenkasse, zum Beispiel als „Antrag auf ambulante Psychotherapie und Kostenerstattung nach § 13 Absatz 3 SGB V“ (BPtK-Patienteninfo). Leg diese Unterlagen bei:

1. die Bescheinigung aus der Sprechstunde, dass eine psychotherapeutische Behandlung notwendig ist (und, falls vorhanden, das PTV 11)
2. dein Protokoll der vergeblichen Suche nach einem Kassenplatz
3. falls vorhanden, das Schreiben der Terminservicestelle, dass sie dir keinen Platz vermitteln konnte
4. die Bescheinigung der Privatpraxis, dass sie die Behandlung kurzfristig übernehmen kann

Behalte Kopien aller Unterlagen und notiere, wann du den Antrag abgeschickt hast.

6. Entscheidung abwarten

Die Krankenkasse muss über einen Antrag auf Leistungen zügig entscheiden, spätestens drei Wochen nach Antragseingang. Holt sie ein Gutachten ein, etwa vom Medizinischen Dienst, sind es fünf Wochen; darüber muss sie dich informieren (§ 13 Abs. 3a SGB V). Kann sie die Frist nicht einhalten, muss sie dir das rechtzeitig mit Gründen schriftlich oder elektronisch mitteilen. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist laut Gesetz als genehmigt.

7. Bei Ablehnung: Widerspruch einlegen

Die Krankenkasse kann einen Antrag ablehnen. Gegen den ablehnenden Bescheid kannst du Widerspruch einlegen (BPtK 2021). Die Frist dafür beträgt nach § 84 Sozialgerichtsgesetz einen Monat, nachdem dir der Bescheid bekanntgegeben wurde. Der Widerspruch geht schriftlich, elektronisch oder zur Niederschrift an die Stelle, die den Bescheid erlassen hat. Wird auch der Widerspruch abgelehnt, kannst du beim Sozialgericht klagen; laut BPtK ist eine solche Klage kostenfrei.

Häufige Stolpersteine

• Behandlung schon begonnen: Klär die Kostenerstattung vorher mit deiner Kasse, so rät es die BPtK.
• Suche nicht dokumentiert: Ohne Protokoll und Bescheinigungen fällt der Nachweis schwer, dass kein rechtzeitiger Kassenplatz zu finden war.
• Behandler:in erfüllt § 95c SGB V nicht: Erstattungsfähig ist laut Gesetz nur die Behandlung durch Psychotherapeut:innen, die diese Voraussetzungen erfüllen. Frag nach Approbation und Fachkunde.
• Frist für den Widerspruch verpasst: Notiere dir, wann der Bescheid bei dir angekommen ist, und reagiere innerhalb eines Monats.

Wie mentcape dich bei der Kostenerstattung unterstützt

In der mentcape-Web-App gibt es einen Kostenerstattungs-Assistenten für gesetzlich Versicherte. Er führt dich in vier Schritten durch die Vorbereitung:

1. Krankenkasse auswählen (die Anschrift wird vorgeschlagen und bleibt für dich prüfbar und änderbar)
2. persönliche Antragsdaten
3. deine bisherige Therapieplatzsuche
4. Unterlagen

Du kannst zwischendurch speichern und später weitermachen. Am Ende erstellt der Assistent ein PDF-Paket mit Infoblatt, Checkliste, Antrag auf Kostenerstattung, Absageprotokoll (oder Leerformular), einem Vordruck für die Privatpraxis und einem Laufzettel für die Sprechstunde. Der Laufzettel ersetzt weder das PTV 11 noch eine fachliche Beurteilung.

Der Assistent ist kostenlos. Wichtig: mentcape reicht nichts bei deiner Krankenkasse ein. Du lädst die Unterlagen herunter, ergänzt Unterschriften und echte Nachweise und schickst den Antrag selbst. Über die Erstattung entscheidet deine Krankenkasse.

Den Einstieg findest du über Hilfe finden bei mentcape: Nach ein paar Fragen kannst du als gesetzlich versicherte Person die Vorbereitung eines Kostenerstattungsantrags starten.

Während du suchst

Parallel kannst du dich in die bundesweite Warteliste von mentcape eintragen: einmal Fragen beantworten, Behandler:innen mit freien Plätzen melden sich bei dir. Die Eintragung ist kostenlos und unverbindlich. Auf der Warteliste suchen auch Heilpraktiker:innen für Psychotherapie; für eine Kostenerstattung nach § 13 SGB V frag deshalb immer nach Approbation und Fachkunde. Weitere Tipps für die Wartezeit findest du im Artikel Wartezeit Psychotherapie.

Wenn es dir gerade sehr schlecht geht oder du an Suizid denkst: Wähle die 112 oder ruf die TelefonSeelsorge an (0800 111 0 111, 0800 111 0 222 oder 116 123, kostenfrei und rund um die Uhr). Weitere Kontakte findest du unter Hilfe bei Notfällen.