Expositionstherapie bei Zwangsstörung: Der Ablauf in 5 Schritten

Bei einer Expositionstherapie setzt du dich gemeinsam mit einer Therapeutin oder einem Therapeuten bewusst zwangsauslösenden Situationen aus und führst dann keine Zwangshandlung aus. Du lässt die Angst zu, bis sie von allein nachlässt. Fachlich heißt das Exposition mit Reaktionsmanagement (oft auch Reaktionsverhinderung). Sie ist nach der Patientenleitlinie Zwangsstörungen die entscheidende und wichtigste verhaltenstherapeutische Methode. Der Ablauf folgt meist fünf Schritten: Kennenlernen und Analyse, Umgang mit Gedanken lernen, Übungen planen, begleitet üben, allein üben und Rückfällen vorbeugen.

Was passiert bei einer Exposition?

Laut Patientenleitlinie wird dabei eine zwangsauslösende Situation bewusst aufgesucht. Dann werden aber keine Zwangshandlungen durchgeführt, sondern die Angst wird zugelassen, bis sie von allein nachlässt. Betroffene lernen so, unangenehme Gefühle wie Angst oder Ekel auch ohne Zwangshandlungen zu bewältigen. Die Deutsche Gesellschaft Zwangserkrankungen nennt Beispiele: Der Herd wird nur einmal oder gar nicht angeschaut, bevor die Wohnung verlassen wird, oder ein vermeintlich verschmutzter Gegenstand wird berührt, ohne danach beruhigend die Hände zu waschen.

Warum das wirkt: Steigt die Angst zunächst an, erlebt man laut DGZ, dass sie mit der Dauer und den Wiederholungen der Übungen immer geringer wird. Dafür sind zwei Dinge verantwortlich: ein Gewöhnungseffekt (Habituation) und die Erfahrung, dass die befürchteten Folgen nicht eintreten. Warum Zwangshandlungen den Kreislauf sonst stabilisieren, erklärt Das Bedürfnis nach Sicherheit bei Zwangsstörungen.

Der Ablauf in 5 Schritten

1. Kennenlernen und Verhaltensanalyse

Bei Erwachsenen beginnt die Therapie in der Regel mit zwei bis vier probatorischen Sitzungen, in denen ihr euch kennenlernt. Zu Beginn einer kognitiven Verhaltenstherapie steht laut DGZ die Verhaltensanalyse: Ihr erarbeitet, in welchen Situationen die Zwänge auftreten und mit welchen Gedanken und Gefühlen sie einhergehen. In den ersten Sitzungen sollte auch besprochen werden, ob Exposition für dich geeignet ist. Das kann zum Beispiel bei sehr starken Depressionen, bei Beruhigungsmitteln (Benzodiazepinen), bei einem unbearbeiteten Trauma oder fehlender Einsicht in das übermäßige Ausmaß der Zwangshandlungen anders sein.

2. Umgang mit Gedanken und Impulsen lernen

Anschließend werden Methoden eingesetzt, die dir helfen, einen Zwangsgedanken oder den Impuls zur Zwangshandlung frühzeitig zu erkennen, dich davon zu distanzieren und die Zwangshandlung möglichst nicht auszuführen. Der Zusatz „kognitiv“ bedeutet, dass auch Denkmuster behandelt werden: Du lernst, Denkfehler zu erkennen und anders damit umzugehen. Achtsamkeit, Akzeptanz- und Commitment-Therapie und metakognitive Therapie können laut DGZ die Expositionsbehandlung vorbereiten, ersetzen sie aber nicht. Mehr zu den Gedanken: Intrusive Gedanken und Zwangsgedanken.

3. Übungen gemeinsam planen

Gemeinsam mit der Therapeutin oder dem Therapeuten werden Übungen mit ansteigendem Schwierigkeitsgrad erarbeitet. Begonnen wird in der Regel mit leichten Übungen. Die Patientenleitlinie betont: In diesen Übungssitzungen passiert nichts gegen deinen Willen, und alles wird vorher genau besprochen und gemeinsam geplant.

4. Begleitet üben

Die Übungen finden in der realen Lebenssituation statt und werden therapeutisch begleitet. Die Leitlinie empfiehlt, die ersten Expositionssitzungen mit Therapeut:innen durchzuführen, und zwar dort, wo die Zwänge am stärksten und häufigsten auftreten, häufig zu Hause. Bei aggressiven oder sexuellen Zwangsgedanken kann laut DGZ eine Exposition in der Vorstellung erfolgen: Du setzt dich gedanklich deinen schlimmsten Befürchtungen aus und erlebst, dass die Angst nachlässt und diese Gedanken nichts über deine Persönlichkeit oder Handlungsabsichten aussagen.

Die DGZ nennt auch eine intensive Form: ambulant mit Blöcken von bis zu drei Therapiestunden an mehreren Tagen hintereinander. Nach der Patientenleitlinie werden für begleitete Expositionen häufig längere Sitzungen mehrmals pro Woche eingeplant („heiße Phase“). Später sehen sich viele Behandelnde und Betroffene in größeren zeitlichen Abständen.

5. Allein üben und Rückfällen vorbeugen

Im Verlauf der Behandlung kannst du Expositionsübungen auch allein umsetzen. Die Leitlinie nennt das „sehr wichtig“, weil du so erlebst, dass du deine Zwänge auch allein bewältigen kannst. Am Ende der Therapie werden persönliche Ressourcen und Frühwarnsignale besprochen, an denen du erkennst, dass Zwänge wiederkommen, und hilfreiches Verhalten in Risikosituationen. Um Rückfällen vorzubeugen, kann vereinbart werden, die Abstände der letzten Therapiestunden zu vergrößern. Bei Therapien ab 40 Stunden können bis zu acht, ab 60 Stunden bis zu 16 Stunden für die Rückfallvorbeugung genutzt werden, und zwar innerhalb von zwei Jahren nach Therapieende. Wie du allein übst, zeigt beispielhaft Kontrollzwang überwinden.

Was dich erwartet: Mut, Regelmäßigkeit, Zeit

Die Patientenleitlinie sagt offen, dass diese Behandlung herausfordernd ist und viel Mut verlangt. Sie wird aber von Betroffenen selbst als hilfreichste Therapie gegen Zwänge bewertet. Expositionen wirken nur dann, wenn sie korrekt, regelmäßig und konsequent durchgeführt werden, und das Gehirn braucht Zeit, um das neue Verhalten zu erlernen.

Zur Dauer: Nach den probatorischen Sitzungen kann bei Verhaltenstherapie eine Kurzzeittherapie (zweimal 12 Stunden à 50 Minuten) oder eine Langzeittherapie (60 Stunden) beantragt werden, bei Bedarf mit Verlängerung um weitere 20 Stunden. Die Therapie muss bei der Krankenkasse beantragt werden und kann erst nach deren Bewilligung beginnen. Allgemeines zum Ablauf: Psychotherapie: Was dich in der ersten Sitzung erwartet.

Die passende Therapie finden

Die Leitlinie nennt kognitive Verhaltenstherapie mit Exposition und Reaktionsverhinderung als erste Wahl. Für Analytische Psychotherapie, Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie und Systemische Therapie gibt es bislang keine wissenschaftlichen Belege, dass sie bei Zwangsstörungen wirken. Das heißt aber nicht, dass du von ihnen nicht profitieren kannst, etwa beim Verstehen von Auslösern. Wichtig ist, dass die Behandelnden Erfahrung mit Zwangsstörungen haben und Expositionen auch außerhalb der Praxis begleiten. Als Frage für den Erstkontakt nennt die Leitlinie: „Führen Sie Therapeutenbegleitete Exposition mit Reaktionsverhinderungsmanagement auch außerhalb der Praxis durch?“

Therapie ist ambulant, teilstationär (Klinik mit Tagesprogramm) oder stationär möglich. Für den ersten Termin brauchst du keine Überweisung, die Terminservicestellen vermitteln einen Sprechstundentermin (116 117). Auf der bundesweiten Warteliste von mentcape trägst du dich einmal ein, und Behandler:innen mit freien Plätzen melden sich bei dir. Die Eintragung ist kostenlos und unverbindlich, und du kannst dich jederzeit wieder austragen. Auf der Warteliste suchen auch Heilpraktiker:innen für Psychotherapie, einen Kassenplatz sichert die Eintragung nicht zu.

Findest du trotz angemessener Suche nur nach unzumutbar langer Wartezeit einen Platz, hast du laut Leitlinie das Recht, dir die Leistung bei approbierten Psychotherapeut:innen ohne Kassensitz selbst zu beschaffen. Die gesetzliche Krankenversicherung muss die Kosten erstatten. Absagen solltest du schriftlich dokumentieren. Im Kostenerstattungs-Assistenten von mentcape kannst du nach ein paar Fragen die Vorbereitung eines Kostenerstattungsantrags starten, mentcape reicht dabei nichts für dich ein.